上記のレンタル規約をよくお読みいただいたき、以下のお手続きへお進み下さい。

利用規約への同意必須

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送付先郵便番号

〒 -

送付先ご住所

送付先宛名

送付先電話番号

- -

レンタル台数必須

ハーフセット（税込30,800円/月）　

ご希望レンタル期間必須

　〜　

ご利用用途必須

歩行訓練 その他

◆必要書類（後日、下記の種類（コピー可）をご送付いただくか、ファイルとして添付ください。）

〇免許証（運転免許証をお持ちでない場合は、以下のいずれか1点。但し、現住所の記載があるもの）
〇パスポート
〇健康保険証
〇マイナンバーカード

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《ご確認事項》
■利用規約を承諾した上で、レンタル契約のお申込みをお願いします。
■お客さまの個人情報については、当社プライバシーポリシーに基づき取扱います。
■使用目的・方法において、利用規約上の「禁止事項」に触れる場合は契約を不承諾とします。また、利用中の場合は即時に契約を解除いたします 。